Nuestro Seguro social, la “_Caja_”, se basa en dos pilares fundamentales: La solidaridad, incluida la financiera, y la universalidad de los servicios. Estos son bases esenciales de nuestro modelo solidario de seguridad social y es lo que nos ha permitido tener mejores resultados en salud que países mucho más ricos y poderosos.
El financiamiento del seguro de salud se hace en forma tripartita, entre el Estado, los patronos y la población trabajadora. Sin embargo, en los últimos 20 años, en la práctica, ha estado sostenida por el sector asalariado nacional, ya que como es de sobra conocido por la población, las obligaciones del Estado y de algunos patronos no han sido cumplidas a cabalidad. Por ello y dado que “_sin cacao no hay chocolate_”, el tema de la recaudación y de los ingresos, debe ser abordado objetivamente y con la debida prioridad.
En todo caso, aún si se lograran resolver los problemas de recaudación y de ingresos que tiene la Caja, aún persistirían problemas muy serios en relación con el seguro de salud, los cuales deben ser atendidos, en particular los relativos a la calidad de los servicios (como lo muestran las largas filas o las quejas ante el maltrato de experimenta mucha de la población asegurada), la corrupción (como en el caso del almacenamiento de medicamentos que llegó a la renuncia del Gerente de Logística, el cual, sin embargo, recibió como premio su nombramiento como Director de Pensiones). Por lo tanto, es necesario un enfoque integral que considere ingresos y gastos, así como cantidad y calidad de los servicios.
No obstante vemos con preocupación, que a seis meses de entregado el informe de la comisión que analizó la Caja, la opinión pública desconoce si existe algún plan de acción, y menos aún respecto de cómo este sería implementado para atender y solucionar los problemas identificados. Cuando se ha proporcionado información pública, como en el caso del nombramiento de las gerencias, el procedimiento aplicado ha sido muy dudoso y las decisiones tomadas cuestionables. En ese sentido nuestras organizaciones aspiran a que esta situación cambie, para lo cual ejerceremos una activa vigilancia sobre el quehacer de la Junta Directiva, de lo cual procuraremos informar a la ciudadanía en general.
Estamos en un momento que impone un urgente debate nacional, que permita revisar las falencias actuales que enfrenta la Caja Costarricense del Seguro Social, considerando en forma comprensiva e integral, los diversos factores internos y externos que afectan su funcionamiento. Sólo con grandes acuerdos sociales se logrará el mejoramiento sustancial de los servicios de salud pública que brinda la Caja a los habitantes de Costa Rica, y se la rescatará de quienes quieren quedarse con el lucrativo negocio de la enfermedad.
Esto debe hacerse desde un criterio muy claro: el compromiso con la recuperación y fortalecimiento de la Caja, que, en este contexto, es el compromiso con el sistema de seguridad social de Costa Rica y, por lo tanto, con el derecho a la salud del pueblo costarricense. Ese compromiso debe estar por encima de intereses gremiales o corporativos como también por encima de banderas partidistas.
LOS TRES GRANDES CONFLICTOS QUE CARCOMEN A LA CAJA
La crisis actual del Seguro de Salud se manifiesta en lo financiero, pero se origina tanto en serios problemas de gestión como lo evidencian las listas de espera para cirugías, exámenes de diagnóstico y citas con especialistas como también en situaciones políticas y manejos gremiales que lo han afectado. Esta realidad perjudica la equidad y la oportunidad de los servicios que recibe la población asegurada.
Creemos firmemente que los grandes problemas de la Caja, se origina en tres tipos de conflictos de interés:
1. El conflicto existente entre el interés público y los intereses político-partidarios. Este conflicto ha producido, por ejemplo, que la jerarquía institucional le perdone deudas al Estado; o que se haya contratado más de 10 mil personas en cargos administrativos a nivel central justo en la coyuntura en la que se discutía en nuestro país el tratado de libre comercio con los Estados Unidos.
2. El conflicto existente entre el interés público y los intereses mercantiles de quienes hacen jugoso negocio con la salud (o más bien, con la enfermedad) de las personas. Este conflicto ha producido, por ejemplo, que se siga contratando servicios privados a un costo altísimo, como en el caso del radioterapia, en lugar de realizar las inversiones que permitan a la Caja prestar esos servicios de forma directa a un menor costo. Incluso ocurre que en muchos casos, la Caja contrate servicios a las mismas personas que trabajan para la Caja. Se genera así un negocio redondo: el no resolver problemas durante el horario de trabajo permite luego venderle servicios a la Caja… Y este es solo un ejemplo.
3. El conflicto existente entre el interés púbico y el interés gremial. Algunos de los gremios de la Caja están actualmente defendiendo situaciones desfavorables para la población asegurada. Por ejemplo, en lugar de buscar que la hora ordinaria se remunere bien para todos, defienden que una pequeña élite de profesionales en ciencias médicas ganen más de 10 millones de colones al mes. Esto se hace mediante abultadas jornadas extraordinarias como guardias médicas y disponibilidades que disparan el gasto en esta partida presupuestaria y que no guardan relación con las listas de espera que son verdaderamente uno de los talones de Aquiles del sistema. Estas jornadas extraordinarias devienen permanentes, con lo que se bloquea la creación de segundos y terceros turnos. Este círculo vicioso impide que la mayoría de los centros de atención de la Caja abiertos las 24 horas logren un verdadero impacto en la efectividad, calidad y humanización de los servicios. También impide la contratación de personas jóvenes que releven a la fuerza de trabajo actual.
Todos estos conflictos entre el interés público (de toda la población asegurada) y de unos pocos (políticos, vendedores de servicios y de algunos pocos especialistas inescrupulosos), que afectan directamente lo que hace y deja de hacer la Caja, tanto hacia dentro como en sus relaciones externas, deben ser abordados con transparencia y objetividad. De ello depende que sobreviva y se recupere el modelo de salud universal y solidario que hemos disfrutado.
MEDIDAS URGENTES PARA RESCATAR A LA CAJA Y A LA SEGURIDAD SOCIAL
Las medidas para abordar estos problemas son múltiples y requieren de una visión integral del problema. Sin embargo, primero lo primero: debemos empezar por los temas más urgentes. A continuación identificamos las 10 principales medidas que se requiere poner en marcha para “_ordenar la Caja_”, para enfrentar y eliminar los tres conflictos antes indicados. Siendo esto apenas lo “_más urgente_” es nuestro propósito darle continuidad a este proceso para posteriormente formular propuestas que resuelvan problemas ya no “_urgentes_” pero si de carácter estructural y con consecuencias a largo plazo.
1. Dar absoluta prioridad institucional a la implementación del expediente electrónico en un plazo de 6 meses, utilizando los recursos humanos y tecnológicos institucionalmente desarrollados, para lo cual debe conformarse una comisión que diseñe un plan piloto urgente para los hospitales nacionales clase A. Este instrumento es fundamental para visibilizar y corregir los problemas existentes en el nivel de los servicios. Lo necesita tanto la población asegurada, como la administración y los órganos de control. Lo hemos financiado ya varias veces y, sin embargo, es parte del futuro que en la Caja nunca llega.
2. En seis meses transparentar las listas de espera e incorporar la participación de la gente en el seguimiento y control, incluyendo cirugías, exámenes de diagnóstico y citas con especialistas. El avance de este proceso deberá ser informado por cada Director Médico y/o Director Financiero Administrativo en cada unidad programática del país a las organizaciones sociales y a las Juntas de Salud.
3. Acordar y ordenar en un plazo de 30 días la centralización de las compras de medicamentos e insumos médicos y permitir el seguimiento público de estas compras, de acuerdo con las potestades otorgadas a la Junta Directiva y que se encuentran establecidas en la ley. El traslado o descentralización de los procesos de compras institucionales ha generado gran ineficiencia en la contratación, así como el crecimiento de los costos por la imposibilidad de generar economías de escala por compras de gran volumen a nivel central.
4. Formular con carácter urgente en un plazo de dos meses, un plan de inversiones que establezca metas concretas para la adquisición de equipo y tecnología de punta de forma que se deje de contratar onerosos servicios privados. Esto debe incluir un cronograma preciso para la incorporación de esos equipos y tecnologías de forma que en un plazo máximo de un año desaparezcan todas las contrataciones de servicios privados. Este proceso debe priorizar algunas situaciones críticas como por ejemplo el tratamiento de cáncer mediante radioterapia. Así mismo debe incluir la compra directa de alimentos a organizaciones de productores por medio del programa de abastecimiento institucional.
5. Controlar el cumplimiento de los horarios y de la productividad, en particular de los/as profesionales de las ciencias médicas y establecer controles reales para el pago de las guardias y las disponibilidades médicas, ya que estos rubros son los verdaderos disparadores del gasto en la partida de servicios personales del presupuesto de la Caja.
6. Establecer la prohibición de tener simultáneamente práctica pública y privada para evitar el conflicto de intereses por parte de profesionales médicos.
7. Eliminar el tiempo extraordinario hasta donde sea posible en atención a la calidad y la oportunidad del servicio público, y sobre todo como forma permanente de pago de jornada, creando nuevas plazas en segundos y terceros turnos para que los hospitales y otros centros de atención sigan funcionando las 24 horas y se optimice la utilización de los recursos, procurando generar un impacto real en la atención de los y las asegurados/as.
8. Dar contenido fiscal a todos los compromisos del Estado con la Caja, tanto en el régimen de Enfermedad y Maternidad, como en el régimen de Invalidez, Vejez y Muerte y eliminar los portillos legales que permiten evadir y eludir las cuotas obrero-patronales mediante la utilización de redes de empresas y personas jurídicas. Dentro de los compromisos que el Estado debe honrar a la seguridad social debe incluirse no solamente lo correspondiente a las cotizaciones del Estado como tal y como patrono, sino, además, el pago de la deuda que el Gobierno de La República mantiene con la seguridad social correspondiente al traslado del personal y programas del Ministerio de Salud a la Caja; el financiamiento del primer nivel de atención; así como el financiamiento del proceso de universalización en los términos establecidos en el artículo 177 de la Constitución Política. La cuantificación de esta deuda y la calendarización de su pago debe realizarse con participación de la comisión nacional señalada al final de esta propuesta.
9. Retomar el enfoque preventivo del modelo de atención, orientación que busca de igual forma ayudar a reducir los costos de un enfoque curativo que solo privilegia a ciertos grupos de poder corporativo externo e interno y que en definitiva se benefician del estado actual de las cosas. Continuar con un enfoque curativo sirve como una excelente excusa para desviar la atención de algunos problemas internos que solamente ayudarán a mantener una situación que de continuar así conducirá a la eliminación de los principios filosóficos y el modelo de financiamiento en que se fundamenta la Caja.
10. Anulación de concurso de antecedentes de las gerencias de la Caja. Se destinaron 18 millones de colones en un concurso sin transparencia para, a la postre, nombrar a tres gerentes que eran parte de los altos mandos de la Caja y quienes, por lo tanto, han sido parte, por acción u omisión, de las decisiones que llevaron a la crisis de la Institución. El traslado de un Director de Recursos Humanos a la compleja y especializada área financiera, sorprende sobremanera en términos técnicos. Otro ejemplo de cómo se nombran actualmente a los altos funcionarios de la Caja, se da cuando la presión mediática con acusaciones de corrupción obliga a la remoción del gerente de logística, pero éste, lejos de ser investigado, no solo es tranquilamente devuelto a su puesto en la Dirección de Pensiones, sino que actúa como vocero público del tema de pensiones. Todo esto da un pésimo mensaje respecto de la forma como la Caja continúa siendo conducida. Sin una refundación de la ética en la función pública, la Caja no saldrá adelante.
INDICADORES DE CUMPLIMIENTO
Tanto el funcionamiento actual de la institución, como la ejecución de estas y otras medidas, requieren la determinación de indicadores concretos de cumplimiento, tanto a nivel nacional como a nivel regional y local.
Solo en la medida en que estos indicadores logren reflejar el mejoramiento del servicio público y su impacto en la población costarricense, será posible que las comunidades, las organizaciones y la misma institución, verifiquen la evolución y el impacto concreto en la solidaridad, la universalidad, así como en la calidad y la oportunidad de nuestro sistema de seguridad social.
PARTICIPACIÓN SOCIAL EN EL PROCESO DE ADOPCIÓN Y EJECUCIÓN DE ESTAS MEDIDAS
La discusión, adopción y ejecución de estas y otras medidas, deben realizarse en un proceso transparente y con activa participación ciudadana. Es por ello que la Junta Directiva de la Caja y el Gobierno de la República deben articular un proceso que permita a diversas organizaciones sociales y ciudadanas, participar en la deliberación colectiva conjuntamente con la jerarquía y las gerencias institucionales, así como participar activamente en el control y monitoreo sobre la ejecución de las medidas que se adopten. Es indispensable que la población usuaria tenga voz y que su opinión sea tenida en cuenta y respetada.
A la vez se hace necesaria la conformación de una comisión nacional así como de comisiones regionales, integradas por las organizaciones y las comunidades, para dar seguimiento a las actuaciones de la Caja.
Insistimos que estas son medidas urgentes que deben ser ejecutadas, pero no son las únicas. Otras deben adoptarse y ejecutarse a mediano y largo plazo, como por ejemplo la modificación de los mecanismos por medio de los cuales se realiza el nombramiento de las personas que integran la Junta Directiva, lo anterior con el fin de darle mayor autonomía política.
Es fundamental generar un amplio debate y reflexión de alcance nacional, que acompañe, supervise y enriquezca la toma de decisiones urgentes e inmediatas que permitan rescatar y fortalecer a la Caja y a nuestro sistema solidario y universal de seguridad social.
Iglesia Luterana Costarricense
ILCO
Colegio de Enfermeras y Enfermeros de Costa Rica
CEYECR.
Centro de Investigación en Cultura y Desarrollo
CICDE-UNED
Unión de Productores Independientes de Actividades Varias
UPIAV
Unión Nacional de Pequeños y Medianos Productores Agropecuarios
UPANACIONAL
Cooperativa Agrícola, Industrial y de Servicios Múltiples El General
COOPEAGRI
Sindicato Nacional de Enfermería
SINAE
Central Social Juanito Mora Porras
CSJMP
Asociación Nacional de Empleados Públicos y Privados
ANEP
Consorcio de Gestión de la Economía Social
CONGES
Unión Nacional de Empleados Hospitalarios y Afines
UNEA
Confederación de Trabajadores Rerum Novarum
CTRN
Sindicato de Trabajadores del Hospital San Juan de Dios
SITHOSAJUDI
Consumidores de Costa Rica
