La reforma del sector salud: diseño en el papel y principales problemas en su ejecución

Si bien se ponen por escrito por primera vez en este documento, las ideas centrales que se presentan en este documento bajo “La reforma en los hechos” han sido elaboradas junto con Mauricio Castro como parte del asesoramiento técnico a la Asociación Nacional de Profesionales de Enfermería (ANPE); y la Asociación Nacional de Empleados Públicos y Privados (ANEP), ambos sindicatos integrantes de la Federación de Trabajadores de los Servicios del Sector público. Esta consultoría ha permitido combinar los insumos técnicos propios con los del personal de salud de la CCSS y del Ministerio de Salud, así como con la visión de personas usuarias, en talleres diseñados para tales fines.

Tabla de contenidos

I. INTRODUCCION

II. LAS OPCIONES DE REFORMA

1. La paradoja del Régimen Administrativo: centralización sin capacidad de planificación, seguimiento y evaluación
2. Por qué no al régimen de mercado: la carencia de planificación
3. La “tercera vía”: el cuasimercado

III. LA REFORMA EN EL PAPEL

1. El reordenamiento de la canasta de servicios según niveles
2. La asignación territorial de las personas a los servicios
4. División de funciones: de rectoría a provisión
5. El mecanismos de asignación de recursos
6. Las fuentes de financiamiento de los servicios

IV. LA REFORMA EN LOS HECHOS

1. El “soltar amarras” sin planificación
2. El negocio de la salud
3. La escasez de recursos económicos y la desinversión
4. La ausencia de una efectiva rectoría del sector salud
5. Falta de interlocución ciudadana acerca de la reforma
6. Los caminos para cerrar los “portillos” dentro del modelo

I. Introducción

El país enfrenta, sin lugar a dudas, serios problemas en la calidad y oportunidad de sus servicios públicos de salud, reflejados en las largas filas, los tiempos de espera, y la “salida” y búsqueda de soluciones privadas por parte de los sectores de mayores ingresos de la población, la cual, en los hechos, vulnera los principios formalmente vigentes en materia de seguridad social y sistema de salud.

En este documento se presenta, en primer lugar, una interpretación documentada, respecto a cuáles son los grandes lineamientos de reforma propuestos en el papel. Se trata de una interpretación, dado que hasta la fecha, se carece de una versión oficial acerca de dichos lineamientos. En segundo lugar, se aborda la reforma en los hechos, en particular aquellas aspectos que representan amenazas, intencionales o no, a los principios de la seguridad social y al sistema único de salud.

En su diseño original, la reforma del sector salud proponía mantener y fortalecer los principios de universalidad, equidad y solidaridad, pilar del sistema de salud desde la creación del seguro social en los años 40. Este postulado diferencia la reforma costarricense de otras en curso en la región latinoamericana.

El mantener estos principios corresponde al mandato constitucional existente, por el cual los seguros sociales son universales y obligatorios, además de administrados y gobernados en forma monopólica por la Caja Costarricense del Seguro Social.

¿Qué quieren decir los principios de universalidad, equidad y solidaridad enunciados como pilares de la seguridad social?:

Que toda la población debe tener derecho a los mismos servicios de salud (principio de universalidad);

independientemente de sus ingresos (principio de equidad); y,

a través de mecanismos re-distributivos de quienes tienen mayores a quienes tienen menores ingresos (principio de solidaridad)

Sin embargo, los principios postulados por una reforma pueden verse amenazados por el modelo o los instrumentos de gestión que esa misma reforma propone. La reforma del sector salud crea un nuevo modelo de organización, basado en acuerdos contractuales entre entidades, centrales y desconcentradas, públicas y privadas. En su conjunto, estas herramientas abren actualmente un conjunto de “portillos”, tanto para la privatización de servicios, como para la fragmentación del sistema único de salud del seguro social.

Este trabajo presenta una descripción global de la reforma “en el papel”, identifica las presiones sobre el seguro de salud derivados del diseño del nuevo modelo, explica cómo estas presiones amenazan los principios que rigen la seguridad social, y enumera, aunque no elabora, algunas de las acciones que podrían contrapesar estas amenazas, dentro del modelo escogido por la propia reforma.

II. Las opciones de reforma

En su formulación, la actual reforma del sector salud se proponía dos tipos de objetivos: los relativos a la gestión de los recursos, y los relativos al modelo de atención:

· El problema de la asignación de los recursos nos remite a la asignación histórica de los recursos: la reforma se proponía buscar formas prospectivas de asignación de los recursos en función de las necesidades anticipadas de servicios de salud por parte de la población.

· El segundo problema nos remite al histórico énfasis de los servicios de salud del país en servicios curativos: la reforma se proponía incorporar la atención preventiva y de atención primaria, otrora solo enfatizado en los servicios de salud dirigida a la población rural o de escasos recursos.

En este trabajo se analiza la reforma desde el punto de vista de las soluciones institucionales que se propuso a estos desafíos. La solución institucional que propuso la reforma puede sintetizarse en la incorporación de herramientas contractuales y cuasi contractuales al modelo administrativo anterior.

Las razones para que la búsqueda de soluciones fuera en esta dirección requiere primero abordar los regímenes institucionales disponibles al momento del diseño de la reforma del sector salud costarricense.

Los tres regímenes institucionales disponibles internacionalmente al momento de diseñarse el modelo de reforma del sector salud costarricense eran tres:
¤ el régimen administrativo, régimen histórico de organización del estado en el país;
¤ el régimen de mercado, el cual como veremos presiona por permear el sistema de salud costarricense;
¤ el régimen de cuasi mercado, el cual precisamente se ha incorporado a la gestión de la CCSS como parte de la reforma institucional en curso.

Aunque estos regímenes coexistan en un momento dado del tiempo, es posible identificar cuál o cuáles de estas modalidades actúan como “ordenadoras” de las restantes en un contexto determinado: el régimen de mercado hasta la creación del seguro social; el régimen administrativo desde la creación del seguro social hasta el inicio de la reforma actualmente en curso; y el régimen de cuasi mercado que se ha propuesto como eje de la reforma actual.

A continuación se explican sus principales características, para luego abordar los elementos de cada uno que adoptó la reforma “en el papel”.

1. La paradoja del régimen administrativo: centralización sin capacidad de planificación, seguimiento y evaluación

En el régimen administrativo los distintos participantes en el sistema de salud se relacionan entre sí a través de líneas jerárquicas; los presupuestos se asignan en función de los recursos asignados previamente (es decir, de criterios históricos); el control de los servicios es de procesos, no de productos; y la toma de decisiones está centralizada en los cuadros de conducción nacional del sistema.

Este es, precisamente, el modelo de gestión dominante en la organización de la Caja antes de la reforma, y que aún predomina. Es además el régimen organizativo tradicional del estado costarricense.

La gran paradoja del régimen administrativo es, según sus críticos, que por un lado las decisiones se toman centralmente pero, por otro lado, el nivel central carece de capacidades e instrumentos para determinar la adecuación de los servicios de salud brindados, y sus efectos en la población. Además, como se trata de un régimen organizado en base a la presupuestación histórica, el nivel central tiene capacidad de decidir sobre una parte relativamente pequeña de os recursos.

Veamos este punto en mayor detalle:

En primer lugar, según sus críticos, este régimen no tiene mecanismos para lidiar con la “asimetría de información” que se produce entre quienes conducen los sistemas (“principales”) y quienes prestan los servicios (“agentes”). Dicho en una forma muy sencilla: quienes conducen la institución en cada uno de sus niveles, desde el central hasta los hospitales y las clínicas, carecen de mecanismos para saber si sus decisiones están siendo, efectivamente, llevadas a la práctica1.

Es decir, bajo relaciones administrativas, las autoridades de un hospital toman ciertas decisiones acerca de las relaciones médico-paciente pero no tienen manera de conocer qué es lo que en realidad ocurre en un consultorio. Lo mismo ocurre cuando oficinas centrales quieren evaluar, por ejemplo, la calidad de los servicios ofrecidos por clínicas y hospitales.

En segundo lugar, en este esquema, los recursos se asignan en función de quienes tengan mayor capacidad de ejercer presión sobre quienes toman las decisiones. Esto lleva a que la asignación de los recursos se realice, generalmente, en función de criterios históricos y no en función de las necesidades de la población, necesidades que, por otra parte, se desconocen centralmente (ver gráfica 1)




En este esquema, las necesidades de la población no necesariamente son consideradas en la asignación de los recursos. Las instancias centrales operan en función de la demanda de quienes proveen los servicios. Estos a su vez se guían por la demanda de la población que llega a sus instalaciones y no de la población en general (es decir, en forma reactiva y no proactiva).

Por otra parte, más allá de la presupuestación histórica, no es evidentemente cómo las instancias centrales pueden determinar prioridades de recursos entre distintos hospitales, clínicas, etc. Es así que finalmente en este régimen tienden a primar los intereses de los proveedores de los servicios más fuertes, en función de criterios que no necesariamente responden a las reales necesidades de la población. Esta es precisamente la gran crítica que la reforma en el papel realiza al sistema que pretende transformar.

2. Por qué no al régimen de mercado: la carencia de planificación

En un régimen de mercado los proveedores de salud se relacionan con los usuarios a través del encuentro entre oferta y demanda; los proveedores reciben recursos a cambio de la venta de sus servicios; no existe control más allá de los propios de cada proveedor y la toma de decisiones se realiza se realiza también por parte de cada proveedor.

En este escenario no existe un sistema único de salud aunque sí puede haber dos variantes:

¤ mercado con financiamiento de la seguridad social: los recursos recaudados se distribuyen entre los proveedores de acuerdo a afiliación (como ocurre con el segundo pilar de pensiones) y por lo tanto los proveedores compite por asegurados; y,

¤ mercado sin financiamiento de la seguridad social: cada quien recurre al proveedor que puede financiar de acuerdo a sus ingresos.

En el caso de Costa Rica la variante que ha existido hasta el momento es la segunda. Es decir, al margen de la seguridad social, las familias que cuentan con los ingresos suficientes, pueden recurrir a proveedores privados de servicios y pagarlos con recursos de sus propios bolsillos. En el año 1998 este gasto correspondía al 30% del total del gasto en salud en el país 2 (ver gráfica 2).





Así como una de las principales críticas al régimen administrativo provino de un análisis genérico de la gestión pública, una de las críticas más agudas del régimen de mercado ha provenido del análisis específico de los servicios de salud. Más concretamente, se trata de un aporte realizado desde la economía de la salud, el cual señala que a diferencia de otros bienes y servicios, la salud es un bien que no se consume de acuerdo a preferencias y costos.

Mientras que un carro se compra en función de preferencias y costos (es decir, lo que a uno le gusta y lo que uno puede pagar), un bien como la salud no: un transplante no es algo apetecible, y no lo es aunque estuviera de oferta. Además, si uno necesita un transplante, lo necesita independientemente de cuánto cueste en el mercado. En suma: los servicios de salud no se consumen en función de preferencias y costos.

Al mismo tiempo, es en el interés de quienes proveen cierto tipo de servicios médicos, el crear una demanda de sus servicios. En un régimen de competencia por la generación de ganancias, la tendencia será a que los proveedores de servicios de salud ofrezcan aquellos servicios que más lo permiten. En suma: los servicios de salud tenderán a ser ofertados, no en función de las necesidades de la gente, sino de los márgenes de ganancia posible.

Esta combinación de factores, desde la oferta y desde la demanda, hace que el mercado no sea, en modo alguno, un buen asignador de servicios de salud. Por el contrario, dadas las características de los servicios de salud, el mercado falla en la asignación de recursos, y termina produciendo problemas tanto en materia de equidad como de universalidad y solidaridad social.

Así por ejemplo, países como los EEUU han demostrado que las relaciones de mercado en estricto sensu en servicios como los de salud, conducen a un espiral de gasto de la mano de la exclusión de importantes sectores de la sociedad. No en vano los EEUU son el país del mundo con el mayor gasto en salud (13% del PIB) y casi 50 millones de personas sin cobertura médica.

En otras palabras, la dinámica del mercado promueve una sobre utilización de los servicios de salud por parte de la población con mayor poder adquisitivo, dado que es en el interés de los proveedores ofrecer tantos servicios como se los demanden los usuarios de mayores ingresos o con menores riesgos en la salud. Más aún, en un mercado existen grandes presiones de los vendedores por vender más, y la demanda con poder adquisitivo tiende a comprar tanto como pueda. Así, en el mercado de salud se tiende a concentrar servicios en el segmento de la población con mayor poder adquisitivo. En este caso, nuevamente, encontramos un “riesgo moral” de los proveedores frente a los recursos disponibles por parte del sistema de salud.

3. La “tercera vía”: el cuasimercado

En este régimen los distintos componentes del sistema se relacionan entre sí por medio de la competencia planificada centralmente en función de un diagnóstico de las necesidades de servicios de salud de las poblaciones atendidas por cada proveedor; los presupuestos se asignan en función de compromisos de desempeño llamados “compromisos de gestión”; el control central se realiza a través de la evaluación del cumplimiento de dichos compromisos; la toma de decisiones acerca de cómo llevar a cabo dichos compromisos se realiza por parte de cada proveedor de servicios (ver gráfica 3).





Llama la atención en relación al régimen de mercado, que bajo el de cuasimercado, existe una instancia central encargada de la toma de decisiones y la asignación de los recursos. Esta es, pues, una diferencia cualitativa importante con el esquema de mercado, en el cual son, supuestamente, los consumidores, quienes toman esas decisiones (con todas las distorsiones que ya examinamos para el caso de los servicios de salud).

Este es el modelo de organización de los servicios de salud que la Caja ha incorporado y combinado con su régimen administrativo previo, durante los años 90 y en función del cual se ha venido llevando a cabo la reforma. Los problemas y debilidades de este sistema aún no han sido claramente establecidos en la realidad, dado que se trata de un modelo en experimentación. Si bien varios países en el mundo han llevado a la práctica aspectos del modelo (como la división de funciones y la creación de los compromisos de gestión), no se observan experiencias que comprendan un sistema único de salud y basado en la seguridad social como el costarricense. Además, las evaluaciones de estas experiencias sólo recientemente comienzan a aflorar, luego de un período de “encantamiento” con la propuesta 3.

Como se mencionó anteriormente, cada uno de los regímenes examinados resuelve en modos diferentes aspectos claves del funcionamiento organizacional, tales como su financiamiento, división de tareas, asignación de recursos y evaluación del desempeño. Además, estas modalidades de prestación de servicios sociales, se superponen y combinan, a veces explícitamente, a veces en forma implícita.

Por ejemplo, actualmente coexisten en el país relaciones típicas del régimen administrativo (por ejemplo, en la Caja), junto con relaciones de mercado (a través de la presencia de la medicina privada), y recientemente, con el establecimiento del cuasimercado (como parte de la propuesta de reforma de la Caja).

A continuación se caracterizan los principales aspectos de la reforma en el papel. Para ello, se describe el reordenamiento general del sistema que se propone, y los principales instrumentos de gestión que dicho reordenamiento conlleva 4.

III. La reforma en el papel

La actual reforma carece de una versión “oficial”, global. Solo se cuenta con explicaciones parciales de sus distintos componentes (áreas de salud, compromisos de gestión, etc.). Por ello, en este documento se ofrece un análisis basado en el propio documento de reforma. No se trata entonces de transcribir el texto de dicho documento, sino de presentarlo en formato de modelo: es decir, un conjunto interrelacionado de componentes.

La actual reforma carece de una versión “oficial”, global. Solo se cuenta con explicaciones parciales de sus distintos componentes (áreas de salud, compromisos de gestión, etc.). Por ello, en este documento se ofrece un análisis basado en el propio documento de reforma 5. No se trata entonces de transcribir el texto de dicho documento, sino de presentarlo en formato de modelo: es decir, un conjunto interrelacionado de componentes.

En el papel, el objetivo de la reforma es

Corregir y mejorar la capacidad del operativas de las Instituciones del Sector Salud, e introducir modificaciones profundas al modelo de prestación de servicios de salud y su financiamiento, y a la organización y funcionamiento del sistema de salud. (Ministerio de Salud/CCSS: Resumen de la reforma:2).

Para ello, en materia de gestión, la propuesta pone énfasis en reemplazar el modelo histórico de asignación de los recursos, y utilizar el nuevo modelo como columna vertebral para el reordenamiento general delo sistema de salud.

Las principales herramientas para impulsar la transformación de sistema de salud propuestas fueron:

¤ el reordenamiento de la canasta de servicios según niveles de atención;
¤ la asignación territorial de las personas a los servicios;

¤ la división de funciones al interior del sistema de salud, entre rectoría, financiamiento, compra y provisión (esto, independientemente de que los proveedores fueran públicos o privados);
¤ el mecanismo de asignación de recursos, contra productos y contra premios y castigos al desempeño; y,
¤ la fuente de financiamiento de los servicios.

Veamos en qué consiste cada una de estas herramientas.

1. El reordenamiento de la canasta de servicios según niveles

La reforma promueve un reordenamiento de la canasta de servicios en función de tres niveles: hospitalario, clínicas, y áreas de salud (integrado por los Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud). En cada uno de estos niveles, los ahora llamados “proveedores” de servicios, ofrecerán una canasta homogénea de servicios que, con las adaptaciones pertinentes, garanticen la universalidad de los servicios. Para ello se propone aumentar la cobertura y el tipo de servicios que se ofrecen en el primer nivel de atención y especificar la oferta de servicios del segundo y tercer niveles (gráfica 4).





De acuerdo a la reforma en el papel, es indistinto si los proveedores de servicios son públicos o privados. De lo que se trata es de que éstos operen de acuerdo a la canasta de servicios del nivel correspondientes, así como que presten servicios a las personas asignadas territorialmente a estos proveedores, aspecto que se explica a continuación.

2. La asignación territorial de las personas a los servicios

La reforma propone que las personas pueden acceder a los servicios de salud de los tres niveles de atención en función del domicilio de las personas usuarias, con excepción de los servicios que ofrecen solo los hospitales nacionales. Para ello se propone reorganizar el tránsito o referencia de personas usuarias entre niveles. En todos los casos el modelo basa su capacidad de planificación en la asignación de las personas a los servicios de la seguridad social en razón de su lugar de residencia.

En relación al primer nivel de atención el objetivo anterior se busca mediante:

· la ampliación de cobertura, y la universalización de servicios que anteriormente habían sido considerados solo para la población de escasos recursos (mediante la creación de los Equipos Básicos de Atención Integral de la Salud (EBAIS)); y,
· la definición de una nueva canasta de servicios de prevención y atención primaria para la salud.

Además de instrumento de planificación, la asignación territorial es también de un instrumento para promover la equidad en el acceso a servicios de salud. Todas las personas, independientemente de su lugar de domicilio, deben tener acceso a servicios oportunos y de calidad.




4. División de funciones: de rectoría a provisión

La reforma propone una separación de funciones entre instituciones y dependencias, a partir y en función de las cuales se reorganice el sector salud. Dicha división de funciones se produce 6:

¤ Entre el Ministerio de Salud y CCSS por la cual la rectoría del sector salud (a cargo de la definición de lineamientos estratégicos en salud, y control de su cumplimiento) queda en manos del Ministerio y los servicios que el Ministerio anteriormente prestaba, programas de prevención y atención primaria, se trasladaron a la Caja; y,

¤ Al interior de la CCSS, por la cual la Caja se divide en tres tipos de entidades:
· financiadoras (Gerencia Financiera),
· compradoras (Gerencia Administrativa), y,
· proveedoras de servicios (Gerencia Médica y proveedores públicos o privados, dado que el modelo asume que es indistinto que se trate de unos o de otros).

La lógica de esta reorganización es que ninguna dependencia sea, a la vez, juez y parte de las decisiones de compra y venta de servicios, de esta forma emulando el funcionamiento del mercado, en el cual los actores se relacionan entre sí cumpliendo distintos papeles o funciones.




5. El mecanismo de asignación de recursos

La principal innovación del modelo de reforma en materia de asignación de recursos es su asignación en función de necesidades poblacionales. Se trata de las políticas “basadas en la evidencia“7. Para ello, las instancias centrales, en particular la compradora, deberá desarrollar un conjunto de sistemas de información que le permitan conocer cuáles son las necesidades de la población en materia de salud (y no solo de quienes llegan a las dependencias de la Caja).

Esta determinación de necesidades se puede realizar en forma conjunta con los proveedores (por ejemplo con los EBAIS) pero constituye un mecanismo central de asignación de los recursos. Este mecanismo se traduce luego en acuerdos de trabajo con cada uno de los proveedores, conocidos como compromisos de gestión 8. Estos compromisos deben reflejar la determinación de necesidades y prioridades realizada previamente.

La reforma no propone eliminar por completo los mecanismos administrativos de control y coordinación del sistema (es decir, en función de la jerarquía y línea de mando entre oficinas centrales y dependencias de salud, y al interior de dichas dependencias). Sin embargo sí incorpora y da centralidad a un mecanismo contractual de relaciones en función de objetivos y compromisos de desempeño.

La nueva modalidad de asignación de recursos requiere que se produzca un cambio en la asignación de recursos: de la asignación histórica (es decir, de acuerdo a los presupuestos anteriores), a una asignación prospectiva (es decir, a acuerdo a los servicios futuros previstos). Para que esto sea posible es necesario que:

· se incorporen criterios demográficos en función de los cuales anticipar servicios (por ejemplo, una dada cantidad de personas de la tercera edad, mujeres en edad de procreación; atención coronaria para personas de más de determinada edad; etc.);
· las instancias centrales puedan comparar el desempeño de proveedores de un mismo nivel de servicios; y,
· que el número y características de la población atendidas por los respectivos servicios sea relativamente estable.




6. Las fuentes de financiamiento de los servicios

Se propone que el financiamiento de los servicios de salud sigan siendo una combinación de presupuesto nacional (la menor parte 9), y contribución tripartita a la seguridad social (la mayor parte), en manos de la CCSS. En este aspecto encontramos continuidad con la situación anterior a la reforma. Lo que cambia es el mecanismo de asignación de los recursos entre proveedores de servicios de salud que forman parte de la seguridad social, y el fomento de la utilización de mecanismos de contratación administrativa con entidades privadas.

Al igual que los principios de universalidad, equidad y solidaridad, el mantenimiento de un financiamiento tripartito y centralmente administrado10 por la entidad a cargo de la seguridad social, la CCSS, tiene respaldo en el artículo 73 constitucional. En este sentido, la reforma del sector salud se ajusta a dicho mandato, a diferencia de lo sucedido con la ruptura del monopolio de la seguridad social en materia de segundo pilar de pensiones, derivada de la aprobación de la Ley de Protección al Trabajador.

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IV. La reforma en los hechos

A continuación se abordan las principales amenazas o “portillos” que el actual proceso de implementación del modelo de reforma en el papel plantea a la seguridad social y al sistema público de salud, en particular para que carácter de sistema único, basado en los principios de universalidad, equidad y solidaridad.

Cada uno de estos portillos se aborda en los propios términos del modelo de reforma que se propone. Esto quiere decir que no se aborda aquí la deseabilidad o adecuación del modelo propuesto en el papel, sino:

¤ las inconsistencias entre la propuesta conceptual y el proceso de implementación; y,
¤ los riesgos que dicha inconsistencia conlleva para el sistema de salud y para los principios de la seguridad social.

Concretamente, a continuación se abordan:

¤ el “soltar amarras” sin planificación, a partir de un proceso de desconcentración que no va acompañado de las capacidades centrales que permitan al sistema establecer lineamientos comunes y realizar una planificación estratégica de los servicios provistos por el conjunto de proveedores desconcentrados;

¤ el negocio que representa la salud para los proveedores privados, y los espacios que la reforma está dejando a intereses particulares que contradicen el interés general de la población;

¤ la falta de acciones decididas para fortalecer la capacidad recaudadora de la CCSS y para invertir los recursos recaudados en el fortalecimiento de la gestión institucional:;

¤ la falta de una participación ciudadana que permita contar con mecanismos para una conocimiento y rendición de cuentas en cuanto al rumbo estratégico de la CCSS, así como a una contraloría social en materia de ejecución de los lineamientos de la reforma; y,

¤ la ausencia de una efectiva rectoría del sector, y la debilidad institucional del Ministerio de Salud que debería ejercer dicha rectoría.

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1. El “soltar amarras” sin planificación

La reforma se basa en que es posible diseñar políticas de salud basadas en la evidencia empírica, tal y como es el enfoque internacionalmente dominante en las actuales reformas de los sistemas de salud11.

Evidence-based approaches in health care can be described as health policy and health care delivery driven by systematically collected proof of the effects of health-related interventions from the social and health sciences (Niessen. 2001:4).

En la teoría de la reforma, el diseño de políticas de salud en función de la evidencia es posible mediante la creación de un conjunto de sistemas de información, capaces de determinar qué necesidades tiene la población, y traducirlos en acuerdos de trabajo (o “compromisos de gestión”) de la institución. 12 Para ello se requiere fortalecer el nivel central y dar mayores márgenes de maniobra a los proveedores de servicios de forma que:

¤ la instancia central define el qué servicios se deben brindar en función de las necesidades de la gente y de lineamientos estratégicos; y,
¤ las instancias desconcentradas definen el cómo llevar a cabo estas acciones.

El gran problema es que ha conllevado un acelerado proceso de desconcentración carente del paralelo fortalecimiento de mecanismos para la determinación de necesidades, costos y control de calidad de los servicios.

Veamos esto con más detalle.

Hasta la fecha, el proceso de desconcentración ha avanzado rápidamente. Su marco legal tiene dos tipos de herramientas:

· aquellas que atañen a la administración pública en general y que ya habían sido aprobadas al momento del inicio de la reforma sectorial de la salud (tales como la Ley de Contratación Administrativa, Ley de Sociedades Anónimas Laborales o la Ley de Concesión Pública); y,
· aquellas normas más específicas, diseñadas y aprobadas dentro del propio marco de la reforma (tales como la Ley de Desconcentración Hospitalaria y su reglamento 13, los compromisos de gestión, el Reglamento para la Contratación de Servicios Médicos Especializados por Medio de Terceros)14.

La Ley de Desconcentración Hospitalaria y su reglamento confiere a los entes desconcentrados mayores márgenes de acción respecto al “cómo” prestar los servicios. En particular, la Ley otorga a cada órgano proveedor desconcentrado, personalidad jurídica instrumental, de forma tal que con mayor o menor grado de independencia, administre sus recursos humanos, su presupuesto y realice las contrataciones administrativas con el sector privado que considere necesarias.

La personería jurídica instrumental es la ficción jurídica que permite que, dentro de un sistema público de seguridad social, se instaure una diferenciación de funciones entre órganos desconcentrados que venden a la Caja que es la compradora y financiadora de los servicios que prestan los órganos desconcentrados, pero a la vez permite que los órganos desconcentrados subcontraten servicios auxiliares o principales al sector privado.

Los alcances o grado de tal desconcentración y el régimen contractual de compra y venta de los servicios de salud, se incorporan entonces en los denominados compromisos de gestión (121 según el último informe del Estado de la Nación)15.

Ahora bien, como lo señalara uno de los jerarcas de la CCSS, “el compromiso de gestión no es el plan” institucional16. Por el contrario, el compromiso de gestión es el reflejo de un plan, plan que tiene, como punto de partida, la determinación de las necesidades de la población. Esto, hasta el momento, no ha sido así.

Hasta el momento el establecimiento de los acuerdos de gestión se lleva a cabo sin que la Caja, centralmente, cuente con mecanismos, como sistemas de información, para determinar qué es lo que realmente necesita la población y planificar acorde a dichas necesidades. Los compromisos de gestión consisten básicamente en una planificación por objetivos17, que si bien mejora el control sobre la asignación de recursos, sigue reflejando una presupuestación histórica de los recursos.

Las autoridades de la Caja han reconocido la importancia de los sistemas de información e, incluso, se han asignado los recursos necesarios para el diseño de los instrumentos pertinentes. Sin embargo, como lo ha señalado la Contraloría General de la República:

El proceso de formulación de los compromisos gestión debe tener como marco orientador el Plan Estratégico de la Caja. Sin embargo, no se observa que éste hay sido un elemento importante para guiar el proceso. (Contraloría, 1999:35)

Más aún, el propio Plan Estratégico Corporativo de la Caja indica que:

El actual sistema de información en salud no permite una adecuada planificación de compra de servicios de salud o la definición de políticas sobre la oferta básica de servicios. La información del sistema está fragmentada y se relaciona mayormente con producto terminado o factores históricos, no tanto con aspectos demográficos, de morbilidad, epidemiología, proyecciones. (CCSS, 2001: 43) 18.

Las propias autoridades de la Caja han reconocido la importancia de contar con sistemas de información que permitan determinar las necesidades poblaciones para, en función de éstas, definir la oferta institucional de servicios. Precisamente fue por esta razón que la CCSS contrató a la firma Andersen Consulting para diseñar un plan de sistemas de información que permitieran la determinación de necesidades poblaciones19

como parte del proyecto global de “Diseño e implantación de los mecanismos de asignación de recursos”. Este plan fue considerado fundamental por esa firma, por constituir el elemento central dentro de un modelo de asignación de recursos basado en la planificación estratégica por objetivos de salud (Contraloría, 2001:46; las negritas son propias).

Este plan precisaba los requerimientos de información propios de los distintos niveles (primero, segundo y tercero y regional), y acordes a la separación de funciones de financiamiento, compra y prestación de servicios. El Plan contempla además los sistemas de información necesarios, no ya para la determinación de necesidades de la población, sino para la compra de servicios y el seguimiento de los contratos, y para el control de la gestión de los sistemas de salud.

Si bien el plan operativo original preveía la ejecución de estos sistemas de información para el período 1996-2000, luego estos plazos fueron modificados para el período 1998-2003. Como parte de la misma consultoría de Andersen Consulting, en 1998 se realizó un seminario sobre el plan y la estrategia de compra de la CCSS20. Sin embargo, hasta la fecha, como lo señala el propio Plan Estratégico Corporativo de la Caja del año 2000, la institución carece de dichos sistemas.

Por cierto, algunos sistema de información, sí se encuentran en ejecución. Por ejemplo, las áreas de salud han avanzado en el diseño y puesta en marcha de un sistema de información dirigido a contar con información relativa a sus respectivas poblaciones meta. En base a este sistema de información, cada área de salud realiza su propia planificación. Se trata, indudablemente, de un importante avance. Sin embargo, la propia subgerente administrativa ha señalado que este sistema permite conocer procesos de entrega de servicios, pero no permite conocer la relación entre la oferta institucional y la demanda poblacional21.

Además, hay que recordar que la propia filosofía de la reforma busca que los entes no sean “arte y parte” de las decisiones. Esta es, precisamente, una de las razones para la diferenciación de funciones entre instancias financiadoras, compradoras y proveedoras. De esta manera, sistema de información sin “triangulación” (es decir, sin contrastación con fuentes externas de algún tipo) no compensa la existencia de herramientas centrales de información que contemplen dicha validación.

En suma, ha habido un reconocimiento por parte de las autoridades de la Caja respecto a la importancia de implementar los sistemas de información; incluso se han asignado los recursos necesarios para el diseño de los instrumentos pertinentes. Sin embargo, el propio Plan Estratégico Corporativo ha señalado que la Caja carece de los sistemas de información que le permitirían planificar adecuadamente su oferta de servicios de salud.

En el marco del acelerado proceso de desconcentración, resulta que la Caja se encuentra “soltando amarras” de los entes desconcentrados sin que, paralelamente, haya una cabeza institucional del sistema, que oriente y determine qué necesita la población y, en función de esto, si los entes desconcentrados están, efectivamente, respondiendo a dichas necesidades.

Se trata de un problema que por lo tanto amenaza a la integridad del sistema, dado que prima la fuerza centrífuga de la desconcentración, sin una fuerza centrípeta, ordenadora del sistema en torno a lineamientos estratégicos y planificación única de los servicios de salud del país.

Además, es en este escenario de debilidad de las capacidades centrales que el sector privado busca insertarse para ejecutar recursos pertenecientes al sistema de salud. Es precisamente esta segunda amenaza la que se aborda a continuación.

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2. El negocio de la salud

El modelo de reforma establece que los proveedores de servicios podían ser, indistintamente, públicos o privados. La contratación a privados se produce actualmente en dos niveles: el central, en el cual se trata de una práctica de ya varias décadas, y el desconcentrado. Esta contratación privadas puede ser para servicios auxiliares (como limpieza) o esenciales (como servicios médicos especializados), a través de contratación (caso de servicios de radioterapia) o de concesión de servicios (caso de EBAIS del área metropolitana).

Hasta el momento, en el nivel gerencial de la CCSS no hay consenso respecto al papel de los proveedores privados. Recientemente, el presidente de la CCSS reiteró que la compra de servicios privados es temporal y complementaria, mientras se invierten y realizan las transformaciones necesarias para que la Caja ofrezca los servicios. Sin embargo, durante el mismo foro, el gerente de modernización indicó que la Caja avanza hacia una prestación mixta de servicios, por parte de proveedores públicos y privados22.

El actual diseño institucional genera presiones del sector privado por recursos de la seguridad social. El gasto privado en salud por parte de las familias costarricenses es pequeño en comparación al generado por la recaudación del seguro de salud de la Caja23, y al cual contribuyen en forma obligatoria los trabajadores asalariados y, hasta ahora, en forma voluntaria los trabajadores independientes. En este escenario, lo que interesa a los prestadores privados no es la privatización del financiamiento de la seguridad social o de su recaudación, sino captar recursos de la seguridad social para prestación privada de los servicios.

La contratación a privados genera varios problemas:

¤ Atenta contra la planificación porque los proveedores privados comienzan a competir por servicios y por personas entre proveedores amenazando el componente planificador del cuasi mercado, y lo empuja hacia un régimen de mercado.

La lógica de los proveedores privados es la expansión, el aumento de sus ganancias. Sin embargo, el modelo de reforma en el papel, impone serios límites a la expansión de los proveedores, tanto en materia de qué servicios es posible ofrece (canasta de servicios), como en materia de a quiénes es posible ofrecerlos (asignación territorial según lugar de residencia). Actualmente, tampoco pueden los proveedores determinar a qué costos y bajo que control de calidad se ofrecen estos servicios.

La participación de proveedores de servicios privados de salud, incorpora dos tipos de presiones:

· para “salirse” de la canasta de servicios acordados para el nivel de atención respectivo y brindar otros servicios (por ejemplo, cirugía ambulatoria por parte de la cooperativa de Tibás, a pesar de que dicho servicio no se encuentra incluido como parte del segundo nivel de atención);
· para “salirse” de la zona geográfica asignada y poder atender tanta población como llegue a sus dependencias a solicitar los servicios y el proveedor sea capaz de atender.

Este último punto tiene relación con la libre elección médica, la cual ha sido discutida muchas veces como posibilidad en las últimas décadas. Si bien se trata de una alternativa que puede sonar atractiva, la posibilidad de los proveedores de competir por los(as) pacientes, empuja al sistema a establecer relaciones de mercado en lugar de relaciones propias de un cuasimercado. Esto es así porque la libre elección médica deja al sistema sin la posibilidad de determinación de las necesidades poblaciones y la correspondiente planificación de los servicios. Un sistema que pretende ser preventivo e integral, requiere de la asignación territorial de las personas a los proveedores, entre otras cosas, como mecanismos para la planificación.

Además de desorganizar la capacidad de planificación de los servicios según niveles y territorio, este tipo de expansión amenaza los principios de universalidad y equidad porque unas personas comienzan a recibir servicios distintos y mejores a los que recibe la población que no acceder a los proveedores exitosos (por ejemplo, por distancia geográfica).

¤ Conflicto de intereses (no solo al nivel de jerarcas de la CCSS sino también en los funcionarios que proveen los servicios), y un desincentivo al desempeño público;

Por ejemplo, la comisión investigadora de las compras de la Caja Costarricense del Seguro Social, ha señalado intereses contradictorios en miembros de la Junta Directiva de la Caja, que a su vez eran miembros de Juntas Directivas de clínicas privadas que venden servicios a la Caja. Por ejemplo en palabras de uno de los integrantes de la comisión:

“En el año 1992 cuando la Fundación del Hospital Calderón Guardia, que yo presidía, quería comprar una Resonancia Magnética, la Asamblea Legislativa aprobó setenta millones de colones para que la Caja tuviera ese equipo, que la Caja pudo haber vendido ese servicio al sector privado y recuperar fondos, reciclarlos y mejorar este servicio dentro de la misma institución; en ese momento se negó girar el dinero por parte de Hacienda, aún estando aprobado en el Presupuesto Nacional y se abrieron dos Resonancias Magnéticas simultáneamente, una en la Clínica Bíblica y otra en la Católica. En una tenía relación el DR. Elías Jiménez, en la Católica, igual que el expresidente Calderón y en la otra, la Bíblica, Bernal Aragón que también tenía mucha relación con ese asunto. Estábamos ante un juego político que nosotros estábamos entendiendo y al final la Caja se queda sin Resonancia Magnética y el sector privado toma nuevamente la dirección de la salud en el sentido de que tiene equipos que la CCSS no tiene y que en ningún momento se dice que es por falta de recursos si no porque le sale más barato comprarlos que tenerlos24.”

Además de la amenaza a la organización del sistema, la compra privada de servicios introduce un mecanismo perverso, mediante el cual se desincentiva el desempeño público. En efecto, actualmente, miles de funcionarios, en especial los profesionales en ciencias médicas, se enfrentan a la tentación de mantener sus puestos como empleados de la CCSS y venderle simultáneamente servicios a la Caja.

Entonces, por ejemplo, las mismas personas profesionales que deben impulsar la cirugía en un determinado hospital, se beneficiarán de la compra de servicios privados que realiza el de al lado para resolver las presas de cirugía. Por ejemplo, la reglamentación de la Caja admite la posibilidad de vender servicios a la CCSS en cualquiera de los hospitales, excepto aquel en el que se desempeñan funciones como profesional de la CCSS25 .

Se genera así un círculo vicioso: los funcionarios públicos son contratados privadamente para resolver presas que al mismo tiempo ellos pueden estar contribuyendo a generar o, en el mejor de los casos, no tienen particular incentivo o motivación para contribuir a resolver, dado que es más rentable venderle servicios a la CCSS que ser su empleada. Y si es posible ambas, mejor!

Se produce así un conflicto de intereses: entre profesionales de la salud que trabajan para la Caja y que comienzan a tener intereses en ser subcontratados por la propia Caja. Este tipo de conflicto de intereses es de carácter masivo, y se combina con otro: el conflicto de intereses entre empresas que le venden servicios para tratamiento a la CCSS (como radioterapia), y quienes autorizan dichas compras por parte de la Caja.

¤ Mayores costos para la CCSS o costos determinados unilateralmente por la oferta privada y deja a las personas usuarias en manos de proveedores que no están sujetos al control de calidad por parte de la CCSS o del Ministerio de Salud.

Actualmente, el sistema de compras de la Caja es una “caja negra”, dado que:

La CCSS no posee un sistema de contabilidad de costos actualizado, que le permita comparar sus resultados con los costos de los servicios que contrata. Aún así, la CCSS ha continuado con una política de expansión de la contratación de los servicios que contrata. (Herrero y Durán, 2001:58)

Simultáneamente, la compra de servicios privados le cuesta a la Caja, porcentajes considerablemente más altos que la provisión directa de servicios. La documentación al respecto se encuentra en dos fuentes principales: la comisión especial legislativa creada a los efectos de estudiar esta situación26, y el informe de la Defensoría de los Habitantes27.

Por ejemplo, la comisión especial documenta que, de acuerdo a datos provistos por la Gerencia Financiera, en materia de cirugía oftalmológica, los costos de compra de servicios privados son entre un 41 y un 137% más altos que los que brinda la propia CCSS (Comisión especial legislativa, 2001:10). De la misma manera, la Defensoría documenta la compra de servicios privados por costos un 70% superiores a los que ofrece la propia institución en la atención de pacientes con cáncer (Defensoría de los Habitantes. 2001:43). Datos similares a los se ofrecen por una u ora fuente en relación a servicios de cardiología, patología, y medicamentos, entre otros.

Además, la Defensoría documenta que parte de la compra a privados se debe a la decisión de funcionarios de la Caja, de no invertir en equipo necesario para proveer los servicios directamente. Por ejemplo, el informe documenta que, habiendo aprobado la compra de dos aceleradores lineales para el tratamiento de pacientes con Caja, la CCSS finalmente solo compró uno (Defensoría, Oficio # 01078-2001-DHR:27)28.

De esta forma, la Defensoría denuncia el que la compra de servicios privados no este acompañada por medidas paralelas que permitan solventar los problemas de la institución para prestar los servicios. Por ejemplo, señala que hubo un lapso de dos años entre el momento en que se conoció el deterioro de los equipos de radioterapia del Hospital San Juan de Dios, y el momento en el que se autorizó la compra de equipos. En ausencia de decisiones en materia de inversión, la compra privada deja, en opinión de la Defensoría, de ser temporal para convertirse en permanente.

Asimismo, la Defensoría documenta que las decisiones de compra al sector privado no están acompañadas:

¤ ni por un estudio de la demanda esperada, de forma de anticipar dicha demanda en lugar de actuar una vez generado el problema; ni

¤ por un estudio de cuáles servicios pueden ser objeto de traslado al sector privado y cuáles no (Defensoría de los Habitantes. 2001. Oficio # 01078-2001-DHR).
Combinado con los conflictos de intereses ya abordados en la sección anterior, se ciñe una gran sombra acerca de los reales motivos por los cuales la CCSS, a la hora de buscar servicios especializados para disminuir las presas y los tiempos de espera, carece de criterios técnicamente fundados para cumplir con el criterio legal que establece que la CCSS podrá comprar servicios al mismo costo o por debajo de lo que le costaría a ésta ofrecer dichos servicios directamente.

Según el informe técnico realizado por la propia Caja acerca de la compra de servicios privados de radioterapia para pacientes con cáncer, la CCSS ha venido comprando servicios de radioterapia por un valor de $ 700 más por cada persona atendida, que lo que hubiera tenido que pagar esa misma persona por el mismo servicio. Asimismo, este técnico documentó que en algunos casos se había encontrado que en algunos casos, las empresas continuaban cobrando por servicios a personas ya fallecidas29.

Lo que este tipo de evidencia indica es que en un escenario de escasas capacidades centrales para determinar, ya no qué acciones llevar a cabo, sino cuánto cuestan estas acciones, la CCSS y los recursos de la seguridad social, se hayan altamente vulnerables al lucro privado. Como veremos enseguida, algo similar ocurre con relación a la falta de controles en la calidad de los servicios.

Paralelamente, la prestación de servicios privados no significa que las personas accedan a servicios de mayor calidad. El informe de la Defensoría citado anteriormente documenta que, por ejemplo, en las empresas privadas que ofrecen servicios de radioterapia, algunos de los equipos no reúnen los requerimientos establecidos internacionalmente a tales efectos.

Actualmente la prestación de servicios de salud de la seguridad social por parte de privados es pequeña y en 1998 correspondía al 2% del gasto de la institución30. Sin embargo, en los últimos años esta participación ha aumentado muy rápidamente y todo indica que continuará aumentando. La limitación en la participación privada es una medida necesaria para evitar este riesgo. Al menos lo es en tanto y en cuanto la Caja tenga posibilidades reales de evaluar y de contrapesar las consecuencias que dicha incorporación tendrá para el conjunto del sistema.

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3. La escasez de recursos económicos y la desinversión

Como se dice popularmente: “sin cacao no hay chocolate”, pero además, cuando se tiene el cacao se debe querer hacer el chocolote: el desfinanciamiento y la desinversión de la CCSS constituyen dos factores que contribuyen al “círculo vicioso” de la ineficiencia del sistema que lleva a la compra de servicios privados y a un acelerado “soltar amarras” sin lineamientos estratégicos en el marco de un sistema único de salud. Junto con los portillos presentados anteriormente, la escasez de recursos económicos suma a una escenario de amenaza a la seguridad social y a su sistema de salud.

¤ El desfinanciamiento

Es conocido y ha sido ampliamente documentado que la CCSS enfrenta importantes problemas en materia de evasión, subdeclaración, y morosidad. A modo de ejemplo, actualmente, el 70% de la deuda con la Caja corresponde al 20% de deudores que deben mas de 20 millones de colones. El 40 de la deuda corresponde al 10% de deudores con más deudas mayores a los 50 millones de colones.31

La Ley de Protección al Trabajador (LPT) aprobada a fines de 199932, prevé un conjunto de mecanismos que puede contribuir a mejorar la capacidad recaudadora de la CCSS, y que aún no han sido puestos en marcha adecuadamente. Entre los mecanismos más novedosos, la LPT establece mecanismos que premia a los empleadores que cumplen con la seguridad social (por ejemplo, en materia incentivos fiscales y exoneraciones), y castiga a quienes no (por ejemplo, mediante su inhabilitación para venderles bienes y servicios al estado).

Estos mecanismos constituyen una cláusula social interna, que facilita premios y castigos, “zanahorias y garrotes” no judiciales para el cumplimiento de la obligatoriedad del financiamiento a la seguridad social.

Paralelamente, con relación al financiamiento, uno de los principales problemas que resta aún resolver el problema de la dualidad de regímenes, es decir, de aquellos miembros de la población económicamente activa que aún hoy no tienen obligación de contribuir al financiamiento de la seguridad social, como es el caso de los trabajadores independientes.

A los efectos de garantizar los principios del sistema, y como parte del propio proceso de flexibilización laboral, el crecimiento del sector informal y el incremento de los contratos por servicios profesionales en el mercado de trabajo costarricense, es imperioso promover que estos trabajadores sean obligatoriamente parte de la seguridad social, a la mayor brevedad posible. En principio, la incorporación de estos trabajadores al régimen de la seguridad social en forma obligatoria, sería realizada por la CCSS a más tardar en febrero del año 2006 según lo establecido en la LPT, pero el cronograma de universalización debió haber sido ya elaborado por la Caja sin que a la fecha de hoy esto haya sucedido.

¤ La desinversión

En su seguro de salud, la Caja opera con un superávit anual. Este superávit equivalió al 15% de los ingresos reglamentarios de la institución en 199933. De acuerdo a la Defensoría de los Habitantes, este hecho es inconstitucional porque, según señala la Defensoría, los recursos de la seguridad social no pueden usarse para fines diversos a la seguridad social. Además, ya en su informe anual de 1998-99, esta institución señalaba que

La generación de superávit provoca un círculo vicioso, pues al colocar los excedentes en inversiones financieras (entre ellas Bonos del Gobierno), que generan más recursos que vuelven a incentivar superávit, en detrimento de los gastos necesarios para que la institución cumpla con su fundamental acción… (Defensoría de los Habitantes, 2001. Oficio # 01078-2001-DHR: 41).

Cabe señalar que los límites que la Autoridad Presupuestaria establece respecto al gasto correspondiente a los presupuestos de las instituciones autónomas, ya no incluye a la CCSS. Se trata de unas de las medidas comprendidas en el marco de la Ley de Protección al Trabajador aprobada en 1999, con el objetivo de fortalecer la inversión de la CCSS. Esto quiere decir que la CCSS ya no tiene límites de gasto, aunque sí permanecen “techos” respecto a creación de puestos, la cual requiere de negociación y decisión política.

Asimismo, y como producto de los superávits anuales, el fondo de salud es muy importante y asciende a 60 mil millones de colones, que la Caja actualmente no invierte en fortalecimiento de sus servicios. Don Rodolfo Piza ha señalado que este fondo de salud no se puede invertir porque dejaría de darle intereses a la Caja que el seguro de salud necesita para seguir operando34.

Sin embargo, los propios datos actuariales de la Caja indican que en 1999 el seguro de salud tuvo un superávit de 17 mil millones de colones, de los cuales 10 mil correspondieron a intereses generados por el fondo de salud35, con lo cual aún si hubiera invertido este fondo, en 1999 la Caja hubiera tenido un superávit de más de 7 mil millones, casi lo necesario para construir el hospital de Alajuela.

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4. La ausencia de una efectiva rectoría del sector salud

De acuerdo a su definición en el papel36, la rectoría es la máxima instancia o jurisdicción política, normativa y reguladora, que a nombre del estado habría de orientar la producción social de la salud en escala nacional.

Esto quiere decir que la rectoría se ejerce sobre el conjunto de agentes que operan como determinantes de la salud, incluyendo a los proveedores de servicios de salud, sean éstos públicos o privados. Cabe señalar que los proveedores privados facturaron en 1998 un 30% del total del gasto en salud de ese año, gasto al que cual debe sumarse aquel ejecutado por la CCSS en forma privada37.

De acuerdo a su definición en el papel, la acción rectora consiste en la

Conducción hacia la unificación, fortalecimiento y modernización de políticas, legislación, planes, programas y proyectos, así como la movilización y sinergia de las fuerzas sociales, institucionales y comunitarias, que favorecen la salud, el bienestar y la protección y mejoramiento del ambiente humano. (Ministerio de Salud, 1997:23).

Para ello, le han sido asignadas al Ministerio de Salud un conjunto de funciones estratégicas:

¤ de definición de lineamientos, llamada “planificación estratégica” para la “planificación, coordinación e integración de las actividades relacionadas con la producción social de la salud, y con la promoción de la capacidad de respuesta de los actores que participan en este procesos”;

¤ de regulación, “por medio del cual se establecen las estrategias y normativa que gobierna la producción social de la salud”;

¤ de vigilancia, es decir, de “medición de las fortalezas y debilidades del nivel de salud de la población mediante el análisis, monitoreo, y control integral de los factores determinantes de la situación actual de la salud y predictivos de posibles escenarios futuros”; y,

¤ de investigación y desarrollo: “para promover y regular el desarrollo y aplicación de la ciencia y tecnología en la producción de la salud”.

Actualmente, de acuerdo a la Ley General de Salud y sus reglamentos38, el Ministerio de Salud establece los requisitos mínimos que deben cumplirse para la instalación y operación de los servicios de salud (médicos, farmacéuticos, laboratorios, etc.). Si estos requisitos se cumplen, los establecimientos obtienen una licencia y el Ministerio tiene potestad de inspección durante el lapso que dure dicha licencia. Asimismo, en caso de incumplimiento, el Ministerio tiene la potestad de cerrar establecimientos, entre otras sanciones.

La gran limitación es, en este esquema, que el Ministerio carece de mecanismos para regular los productos de los servicios de salud, tales como los costos y la calidad. Por ejemplo, se carece de protocolos de atención (es decir, normas de calidad del servicio final) y otros mecanismos que podrían permitir reducir la asimetría de información entre los profesionales de la salud y las personas usuarias.

Como parte de comenzar a ejercer su nuevo papel rector, en 1996 el Ministerio inició la acreditación de establecimientos de maternidad. Se trata de una forma de indicar a las personas usuarias, qué establecimientos reúnen normas de calidad. Sin embargo, hasta el momento la acreditación es voluntaria.39

Esto nos lleva al siguiente punto: ¿qué herramientas le han sido conferidas al Ministerio de Salud para poder llevar a cabos su nueva función rectora? Básicamente, se trata de una misma herramienta: el liderazgo y la persuasión.

Se trata de una paradoja. Por un lado, el conjunto de las medidas de reforma propuestas para la CCSS tienen como supuesto que una manera eficiente de conducir al Estado, requiere de una cadena de premios y castigos contra el buen desempeño y logro de productos. Este es el caso, por ejemplo, de las instancias centrales de la Caja a través de los compromisos de gestión, y de las gerencias de los hospitales, clínicas y áreas de salud hacia su personal.

Por otro lado, las herramientas propuestas para el Ministerio de Salud, formalmente la instancia de mayor jerarquía del sector, se basan, no en el premio o el castigo, sino en la persuasión y la capacidad de liderar procesos mediante el liderazgo. Toda la evidencia hasta el momento indica, que estos mecanismos son completamente insuficientes para ejercer una efectiva rectoría del sector salud.

Asimismo, para ejercer dicha rectoría, además de capacidad de vigilancia, el Ministerio necesita poder planificar los grandes lineamientos del país en materia de salud. Por lo pronto dicha definición es también insuficiente, dado que el Ministerio carece de los sistemas de información que le permitirían definiciones de este tipo.

Además, el proceso de reforma ha duplicado los sistemas de información disponibles en el Ministerio de Salud y en la CCSS, de forma que la segunda puede operar autónomamente de la primera, y la primera se encuentra completamente rezagada en esta materia40. Además, los sistemas de información previstos para el Ministerio se basan en información provista por los EBAIS, y no integra a otras instituciones que deberían constituirse proveedores de información, necesarios para ejercer una rectoría sectorial41.

La combinación de ausencia de mecanismos para una efectiva rectoría se combina con la dificultad del Ministerio de Salud de procesar los cambios internos necesarios para asumir su papel rector. Para ello gran parte del personal que ha quedado en el Ministerio, ha tenido que comenzar a aprender en qué consiste la rectoría del sector, dejando a su vez su trabajo como promotoras o prestadoras directas de servicios de salud primaria y preventiva.

La ausencia de una efectiva rectoría deja al sector sin definición de políticas efectivas, y agrava la carencia de capacidades de planificación de los servicios de salud en función de las necesidades de la población por parte de la CCSS. Combinado además al proceso de desconcentración y de avance de la prestación privada de servicios, presenta una imagen de alta vulnerabilidad del sistema frente a presiones de los proveedores (públicos y privados), por determinar los servicios que ofrecen así como la población a la que atienden.

Para los proveedores, no existen realmente incentivos claramente delimitados que premien el mantenerse dentro de la canasta de servicios según niveles y la atención de las personas correspondientes a las respectivas demarcaciones territoriales. Asimismo, esta alta vulnerabilidad tiene además que ver con la falta de mecanismos de determinación de costos y de valoración de calidad de las prestaciones.

En efecto, no hay actualmente una entidad capaz de velar por que las personas usuarias estén pagando lo justo por los servicios, incluyendo a la Caja como compradora de servicios de salud en gran escala por parte de privados. Tampoco existe una entidad capaz de velar por la calidad que ofrecen los proveedores de servicios, dentro o fuera de la CCSS.

En suma, si bien formalmente existe una entidad rectora de los servicios de salud, la cual tendría un papel de asegurar la efectiva protección de los derechos de las personas usuarias, en los hechos, esto no es así.

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5. Falta de interlocución ciudadana acerca de la reforma

El rumbo estratégico de una institución tan importante para el país como la CCSS, no es, necesariamente, decisión exclusiva de sus autoridades, sino de la población en general. Por ejemplo, la decisión estratégica respecto al papel de los proveedores privados en el sistema de salud, respecto a la cual existen versiones públicas contradictorias entre los jerarcas de la Caja, ameritaría una discusión nacional al respecto.

Sin embargo, hasta la fecha la reforma ha transcurrido “a puertas cerradas”, esporádicamente y a lo más, confrontando dos grupos de personas y organizaciones:

¤ Quienes la defienden y generalmente, al menos públicamente, se refieren a las bondades pero nunca a los problemas de la reforma. Se trata de las personas que se encuentran conduciendo el proceso de reforma. Se trata de un grupo heterogéneo de personas como lo han reflejado los distintos criterios frente a la compra de servicios privados. Sin embargo, en tanto tomadores de decisiones, comparten una forma de referirse a la reforma como la solución a los problemas del país.

¤ Quienes critican y generalmente, también al menos públicamente, no suelen encontrar en la reforma ningún rasgo positivo que merezca la pena de ser subrayado; es el caso de varios de los sindicatos del Frente de Organizaciones Sindicales del Sector Salud.

Lo que la existencia de estos dos grupos de personas y líderes del país generan es un vacío de interlocución: las manifestaciones de ambos grupos respecto a la reforma tienen un área de superposición tan escasa que no existe real interlocución, lo cual a su vez genera una muy escasa rendición de cuentas por parte de las autoridades de la CCSS acerca de los avances de la reforma.

Esto se combina con la ausencia de mecanismos de participación ciudadana generadas desde la propia CCSS, no acerca de la carpintería o de aspectos parciales de la reforma, sino acerca de los lineamientos estratégicos que orientan la reforma. Un ejemplo de participación no vinculante en la carpintería de la reforma ha sido las Juntas de Salud creadas en los entes desconcentrados42.

Paralelamente, a lo interno de la CCSS, la reforma ha venido acompañada por procesos de inducción. Sin embargo, la parcialidad de dicha inducción se manifiesta en que, al día de hoy, la gran mayoría de personas que participan en talleres de trabajo, pertenecientes a la CCSS y al Ministerio, desconocen los principales lineamientos de reforma e información que trascienda el conocimiento de las herramientas gerenciales concretas (por ejemplo, se conoce el compromiso de gestión pero no se entiende cómo se relacionan éstos con el conjunto de los lineamientos ordenadores del sistema).

Esta falta de información y de comprensión del “bosque”, a su vez obstaculiza una interlocución informada entre las autoridades de la CCSS y la población ó sus organizaciones; polariza un diálogo de sordos entre defensores y críticos a ultranza de la reforma; refuerza un círculo vicioso de ausencia de interlocución; y, peor aún, permite el avance de la reforma sin contrapeso alguno a los portillos y amenazas como los identificados en este documento.

6. Los caminos para cerrar los “portillos” dentro del modelo

Para enfrentar los portillos enunciados, sería necesario impulsar un conjunto de medidas de contingencia que, en el corto plazo, busquen cerrar dichos portillos. Esto es posible dentro del marco legislativo vigente y en el marco del propio modelo de reforma propuesto a comienzos de los años 90.

Estas medidas deberían pensarse como un “menú” que, simultáneamente, aborde los problemas de

¤ En materia de gestión: mediante un desaceleramiento del proceso de desconcentración y un fortalecimiento de las capacidades centrales para la determinación de las necesidades poblaciones y la planificación, en particular la implementación de los sistemas de información para determinación de las necesidades poblaciones y de los resultados alcanzados por parte de los proveedores, en la salud de sus respectivas poblaciones; se requiere además fortalecer la capacidad de central de controlar el cumplimiento de las canastas de servicios según niveles, y de la asignación territorial de las personas;

¤ En materia de compra de servicios privados: desaceleramiento en la compra privada de servicios en el nivel desconcentrado, paralelamente al fortalecimiento del sistema de control de costos de la Caja, así como creación de una instancia encargada de analizar y dar seguimiento a los procesos de compra de bienes y servicios al sector privado, para determinar cuáles de éstas son necesarias, y cuáles son las acciones requeridas para asegurar la temporalidad y complementariedad de dichas compras. De igual forma se dicha instancia debe dar seguimiento a los procesos de inversión pública necesaria para asegurar la temporalidad de dichas compras. En materia de compra de bienes, se debe garantizar la interrelación de los procesos de planificación con los procesos de compra administrativa, de forma tal que se garantice la existencia suficiente y oportuna de bienes y medicamentos;

¤ En materia de financiamiento e inversión: se requiere el adecuado cumplimiento de la Ley de Protección al Trabajador en materia de medidas contra la evasión, subdeclaración, y morosidad, pública y privada; con respecto a la universalización efectiva del seguro social entre las personas que son trabajadoras independientes; y, muy fundamentalmente, actuando de acuerdo a la eliminación a los límites de inversión que hasta el momento la Autoridad Presupuestaria imponía a la CCSS. Incluso la Caja cuenta con recursos invertidos en bonos del estado que podrían recuperarse mediante una negociación política para utilizarlos para los fines para los que fueron creados;

¤ En materia de participación ciudadana: se requiere contar con mecanismos de participación ciudadana a nivel central que permitan que instituciones como al Defensoría, organizaciones de sociedad civil, y personas individualmente, conozcan el rumbo estratégico de la institución, puedan emitir juicio, y luego dar seguimiento a dicho rumbo;

¤ En materia de rectoría del sistema: es necesario concertar acuerdos políticos e institucionales en torno a mecanismos que permitan el fortalecimiento del Ministerio de Salud para el ejercicio de su papel rector, en particular para la definición de lineamientos y el control del desempeño de los proveedores de salud, públicos y privados, en materia de costos y calidad de los servicios.

Por sí solas, es improbable que ninguna de estas medidas pueda lidiar con las amenazas que los portillos representan para la los principios de la seguridad social, y para el sistema público único de salud costarricense. Juntas, sin embargo, permitirían actuar dentro de una ventana de oportunidades que, si bien aún está disponible, disminuye día a día con la profundización de los portillos abordados en este documento.

Evidentemente, la implementación de un conjunto de medidas que frenen las amenazas al sistema no depende del análisis técnico sino de la conjunción de voluntades políticas en torno a la defensa de la seguridad social y el sistema público de salud del país. De igual forma, no deberían impedir una discusión amplia sobre el modelo de reforma como un todo.

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1 Banco Interamericano de Desarrollo. 1997. Cómo organizar con éxito los seguros sociales. Santiago de Chile: Fondo de Cultura Económica.
2 Herrero, Fernando y Fabio Durán. 2001. “El Sector Privado en el Sistema de Salud en Costa Rica.” Serie Financiamiento para el Desarrollo CEPAL.
3 Aunque actualmente pareciera ya haber un desencantamiento con los cuasimercado, particularmente en relación a la experiencia en el Reino Unido y Nueva Zelanda. Minogue, Martín. 2000. “Should Flawed Models of Public Managemente be Exported? Issues and Practices.” Public Policy and Management Working Paper Series. February.
4 Esta sección se basa en el documento oficinal de la reforma. Ministerio de Salud/Caja Costarricense del Seguro Social. 1993. Resumen de Reforma del Sector Salud. Martínez, J. (1998). Una descripción más detallada de la propuesta de reforma se encuentra en Martínez, Juliana. 1998. Policy environments and selective emulation in the making of health policies: The case of Costa Rica, 1920-1997 [diss]. University of Pittsburgh.
5 Ministerio de Salud/Caja Costarricense del Seguro Social. 1993. Resumen de Reforma del Sector Salud.
6 Sistemas de compra de la Caja Costarricense del Seguro Social. (1998). San José: CCSS.
7 Niessen, L., Els Grijseels. (2001). The evidence-based approach in health policy and health care delivery. Institute of Medical Technology Assessment, Erasmus University, Rotterdam.
8 Sojo, Ana. 2000. “Compromisos de gestión en un escenario eminentemente público: Costa Rica”. En Reformas de gestión en salud en América Latina: los cuasi mercados de Colombia, Argentina, Chile y Costa Rica. Serie de Políticas Sociales de la CEPAL, número 39. Julio. Santiago de Chile. Páginas 1-18 y 43-49.
9 Financiamiento del Ministerio de Salud y financiamiento del Régimen no contributivo de la Caja.
10 El financiamiento de la seguridad social continúa teniendo una administración centralizada, aunque se otorga mayor autonomía en la gestión de los presupuestos acordados centralmente, a cada proveedor en tanto órgano desconcentrado (Ver Ley de Desconcentración Hospitalaria y su Reglamento).
11 Niessen, L., Els Grijseels. (2001). The evidence-based approach in health policy and health care delivery. Institute of Medical Technology Assessment, Erasmus University, Rotterdam.
12 Contraloría General de la República. 1999. Panorama de la reforma del sector salud. Costa Rica, Junio.
13 Ley de Desconcentración Hospitalaria No. 7852 del 30 de noviembre de 1998 (Gaceta No. 250 del 24 de diciembre de 1998); Reglamento a la Ley No. 7852, Junta Directiva de la CCSS (Gaceta No. 13 del 19 de febrero del 2000).
14 Artículo 29 de la sesión de Junta Directiva de la CCSS no. 7421 del 9 de marzo de 2000, publicado en La Gaceta No. 62 del 28 de marzo del 2000.
15 Estado de la Nación, número 6. 2000. San José.
16 Escalante, René. 2001. “Desconcentración de los Servicios de Salud.” Desconcentración en los Servicios de Salud en América Latina, IICA. San José, 30 de enero.
17 Sojo, Ana. 2000.
18 CCSS. 2000. Plan Estratégico Corporativo. Mayo. San José: CCSS.
19 Contraloría General de la República. 2001. Panorama del Sector Salud. San José: CGR. 70.
20 Andersen Consulting. 1998. Seminario Sobre el Plan y la Estrategia de Compra de de la CCSS. San José: CCSS.
21 Guzmán, Ana. 2001. “Respuestas a Comentarios de la Audiencia Respecto a Presentación del Gerente Administrativo de la CCSS, René Escalante, en la Conferencia Sobre Desconcentración de Servicios de Salud en América Latina.” IICA, San José.
22 Conferencia Episcopal. Marzo 2001. INS, San José.
23 De acuerdo a datos disponibles, el gasto privado en salud de las familias costarricenses en 1988 correspondía al 30% de total del gasto en salud. Herrero y Durán, 2001.
24 Muñoz, Walter. Participación en sesión de Junta Directiva de ANEP, 8 de junio de 2001.
25 Reglamento para la Contratación de Servicios Médicos Espacializados por Medio de Terceros, art. 4.
26 Asamblea Legislativa. 2001. Comisión Legislativa Especial Sobre Compra Privada de Servicios de la CCSS, Expediente # 13980. Propuesta de informe. San José: Asamblea Legislativa.
27 Defensoría de los Habitantes. 2001. Oficio # 01078-2001-DHR. 6 de febrero del 2001. San José: Defensoría de los Habitantes.
28 Además, en relación a la creación del Hospital del Cáncer, este documenta ampliamente la poca claridad respecto a qué estuvieran defendiendo el interés público a la hora de tomar decisiones en materia de inversión, tanto por miembros de la Junta Directiva del ICC como por gerentes de la CCSS.
29 Informe especial sobre compra de servicios privados de radioterapia por parte de la CCSS, asesor responsable, Luis Escalante, reportado por La Nación, 14 de febrero del www.nacion.co.cr/ln_ee/2001/febrero/14/pais4.html.
30 Herrero, Fernando y Andrea Collado. 2001.
31 Defensoría de los Habitantes, Informe de Labores 1999-2000. San José.
32 Ley de Protección al Trabajador, No. 7983 del 16 de febrero del 2000, publicada en el Alcance No. 11 a La Gaceta No. 35 del viernes 18 de febrero del año 2000.
33 Herrero y Durán, 2001.
34 Piza Rocafort, Rodolfo. 2001. Mesa de negociación entre dirección de la CCSS y organizaciones sindicales. Enero del 2001.
35 CCSS. 1999. Anuario Estadístico. Departamento de Estadística, Presidencia Ejecutiva, Dirección Actuarial y de Planificación Económica. 7 páginas.
36 Ministerio de Salud. 1997. Propuesta de Re-Estructuración del Ministerio de Salud. San José. 122 páginas.
37 Herrero, Fernando y Andrea Collado. 2001. “El Gasto en el Sector Salud en Costa Rica: Un Acercamiento a las Cuentas Nacionales de Salud.” Procesos, Serie Cuadernos de Trabajo 2001, 1.
38 No. 5395 del 30 de octubre de 1973. Colección de leyes y decretos, año 1973, Segundo Semestre, Tomo 3, página 1122.
39 Herrero y Durán, 2000.
40 De acuerdo a la Contraloría de la República, los sistemas de información de la Caja y el Ministerio, han sido diseñados en forma independiente. Contraloría: 2001: 44.
41 Contraloría de la República, 2001.
42 En 1999 se había constituido 105 de estas juntas (Estado de la Nación, 2000); en noviembre del 2000 se realizaron elecciones para constituir 125. http://www.info.ccss.sa.cr/frjuntas.htm

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